Hausarztvermittlungsfall - Ergänzung der Abrechnungsprüfungs-Richtlinie nach § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V

Ergänzend zu den aktuellen Informationen zum Hausarztvermittlungsfall aus den Telegrammen 29 und 30 möchten wir Sie darauf hinweisen, dass mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) zum 01.10.2020* auch die Richtlinien gemäß § 106d Abs. 6 SGB V angepasst wurden. Nach dieser Anpassung ist im Rahmen der erweiterten regelhaften Prüfung nach § 9 Abs. 1a eine Abrechnungsauffälligkeit zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis in einer Arztgruppe der Anteil der Fälle mit der Abrechnung der GOP 03008 und 04008 EBM den Wert von 15% überschreitet.

Nach § 9 Absatz 1 wird folgender Absatz 1a eingefügt: „Eine Abrechnungsauffälligkeit ist zu vermuten, wenn in einer Arztpraxis in einer Arztgruppe der Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 (Facharzt-Überweisung) den Wert von 15 % überschreitet.“ Nach § 12 Absatz 3 Nummer 2 wird folgende Nummer 3 eingefügt: „Bei einem auffällig hohen Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 können insbesondere berücksichtigt werden:

a. Fachliche Spezialisierung,
b. Betreuung eines besonderen Patientenklientels.“

Dabei ist die Anzahl der abgerechneten Leistungen der Gebührenordnungspositionen 03008 und 04008 im Verhältnis zum Arztgruppenfall je Honorareinheit zu berücksichtigen. Die Berechnung erfolgt ebenfalls nach Tätigkeitsumfang der Leistungserbringer.

Beispiel: Es werden 100 Überweisungen in einem Quartal ausgeführt. Auffällig wäre, wenn die Hausarztpraxis 16 Patienten mit der GOP 03008/04008 abgerechnet hätte. Um diese Auffälligkeit zu relativieren, werden entlastende Gründe gem. § 12 Absatz 3 Nummer 2 überprüft. *§§ 9 Abs. A1a, 12 Abs.3 Nr.3 gültig ab Abrechnungsquartal 3/2019, Inkrafttreten 19.12.2019.