Abrechnungsverfahren für Leistungen nach Hybrid DRG-V rückwirkend zum 01.01.2024 festgelegt
Die Abrechnungsmodalitäten für die neuen Hybrid-DRG beim ambulanten Operieren stehen fest. Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben eine entsprechende Vereinbarung getroffen, die rückwirkend ab 01.01.2024 gilt. Damit können Vertragsärzte die Fallpauschalen für bestimmte Eingriffe jetzt abrechnen.
In der Vereinbarung ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben und welche Daten übermittelt werden müssen. Sie sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben. Die Krankenkassen sowie die KVen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis spätestens Ende des Jahres 2024 Zeit. Bis dahin gilt eine Übergangsregelung.
Wer ist zur Abrechnung der Leistungen nach §115f SGB V berechtigt?
Berechtigt zur Durchführung und Abrechnung der Leistungen sind an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, die eine Abrechnungsgenehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen.
Übergangsregelung: Abrechnung mit Quartalsabrechnung
Während der Übergangszeit (1/2024 bis 4/2024) können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dazu geben Vertragsärztinnen und Vertragsärzte eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an, die dem Wert einer Hybrid DRG entsprechen. Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose im Freitextfeld 5009.
GOP |
Bezeichnung |
Bewertung |
83001 |
G09N Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm |
2.021,82 € |
83002 |
G24N Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC |
1.965,05 € |
83003 |
G24M Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC |
1.653,41 € |
83004 |
I20N Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre |
1.072,95 € |
83005 |
I20M Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre |
909,25 € |
83006 |
J09N Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre |
1.038,17 € |
83007 |
L17N Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre |
1.189,09 € |
83008 |
L20N Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre |
1.791,58 € |
83009 |
L20M Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre |
1.412,05 € |
83010 |
N05N Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre |
1.554,58 € |
83011 |
N07N Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff |
1.587,73 € |
83012 |
N25N Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre |
1.458,20 € |
Um die Zuordnung der Pseudo GOPen zu den jeweiligen OPS-Codes zu erleichtern, finden Sie eine Tabelle auf unserer Homepage.
Was bedeutet das konkret für Ihre Abrechnung 1/2024 – 4/2024?
Legen Sie in der Abrechnung einen separaten Abrechnungsschein an
Rechnen Sie auf diesem Schein die der Operationsleistung entsprechende Pseudo GOP ab und geben Sie wie gehabt den entsprechenden OPS-Schlüssel an
Im freien Begründungstext der Pseudo GOP (Feld 5009) geben Sie die Hauptdiagnose an. Es ist folgendes Format zu verwenden: „HICD-10“ (Beispiel: HK40.00). Das „H_“ vor dem ICD-10 Schlüssel ist zwingend anzugeben.
Ihre Abrechnung würde beispielsweise folgendermaßen aussehen: Pseudo GOP 83001 (5-530.00) (H_K40.00)
Bitte legen Sie bei der Quartalsabrechnung eine Patientenliste (Name, Vorname, Geb.-Datum, sowie Pseudo GOP und Hauptdiagnose) mit den im ersten Quartal durchgeführten Operationen bei.
Weitere EBM-Leistungen sind auf diesem Schein nicht berechnungsfähig
Wichtig für Hausärzte: Die Abrechnung der Prä-und Post-OP-Ziffern (z.B. EBM 31010 bis 31013 bzw. 31600) erfolgt weiterhin nach EBM.
Sollten Sie Fragen haben, bitten wir Sie, diese schriftlich an abrechnung@KVHH.de zu senden.
Weitere Informationen finden Sie auf der Themenseite der KBV.
Mitgliederservice der KV Hamburg
Kontaktformular
Telefon: 040 / 22 802 - 802
Fax: 040 / 22 802 - 885