Korrektur Telegramm Nr. 1 vom 12.01.2023: Ergänzung der Abrechnungsprüfungs-Richtlinie nach § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V

In unserem Telegramm Nr. 1 ist uns ein Fehler unterlaufen, den wir im Folgenden klarstellen. Das unter der Überschrift „Ergänzung der Abrechungsprüfungs-Richtlinie nach § 106 d Abs. 6 Satz 1 SGB V“ im Telegramm Nr. 1 angefügte Beispiel korrigieren wir wie folgt:

Es werden 1000 Arztgruppenfälle in einem Quartal abgerechnet. Auffällig wäre, wenn die Hausarztpraxis mindestens 151 Patienten (über 15% von 1000 Arztgruppenfällen) mit der GOP 03008/04008 abgerechnet hätte. Definition Arztgruppenfall: Der Arztgruppenfall ist definiert in § 21 Abs. 1c Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMVÄ) und umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztgruppe einer Arztpraxis in demselben Kalendervierteljahr zu Lasten derselben Krankenkasse. Zu einer Arztgruppe gehören diejenigen Ärzte, denen im EBM ein Kapitel bzw. in Kapitel 13 ein Unterabschnitt zugeordnet ist.

Eine Überschreitung der 15%- Grenze ist plausibel zu erklären, wenn entlastende Gründe gem. § 12 Absatz 3 Nummer 2 vorliegen. Hier ist geregelt:

„Bei einem auffällig hohen Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 können insbesondere berücksichtigt werden: a. Fachliche Spezialisierung, b. Betreuung eines besonderen Patientenklientels.“