Hausarztvermittlungsfall stärker nutzen – Chancen für bessere Kooperation und Regelungen zu Plausibilität und Terminfristen

Aus aktuellem Anlass möchten wir nochmals dazu aufrufen, im Sinne einer guten Patientenversorgung und interkollegialen Zusammenarbeit stärker die Möglichkeiten zu nutzen, die das TSVG bietet. Dies betrifft vor allem die Hausarztvermittlungs- und TSS-Fälle. Hierbei ist es hilfreich, wenn auf Seiten der Fachärztinnen und Fachärzte nach Bedarf entsprechende Terminkontingente speziell für diese Fälle eingerichtet werden und eine gute Erreichbarkeit sichergestellt wird. Die Art der Kommunikation (Tel., Fax, online, Email) können die zusammenarbeitenden Praxen dabei individuell vereinbaren.

Für die direkte Vereinbarung eines Termins in einer Facharztpraxis erhält die Hausarztpraxis 15 €, die Facharztpraxis bekommt den gesamten Fall extrabudgetär vergütet.

Für die Vereinbarung eines entsprechenden Termins kann auch der 116117-Terminservice der KV Hamburg genutzt werden.

Der Facharzttermin, der im Rahmen des Hausarztvermittlungsfalls vereinbart wird, kann ohne  weiteren Aufwand vom Folgetag (Tag 1) an bis zum 23. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit stattfinden. Innerhalb dieser Frist kann der Grund für die Vermittlung in der Abrechnungsdatei angegeben werden, muss er aber nicht.

Wichtig ist hierbei: Der Termin muss also nicht innerhalb von vier Tagen stattfinden, wie es im TSVG bis Ende 2022 galt. Die jeweilige Dringlichkeit und die Art der Kommunikation von Tag 1 bis Tag 23 kann der jeweiligen Indikation entsprechend im Rahmen des Vermittlungsprozesses individuell vereinbart werden.

Der Facharzttermin, der im Rahmen des Hausarztvermittlungsfalls vereinbart wird, kann im Sinne einer erweiterten, immer noch zeitnahen Dringlichkeit auch noch ab dem 24. Tag bis zum 35. Tag stattfinden – in diesem Fall ist eine medizinische Begründung in der Abrechnung anzugeben.

Um Missverständnissen vorzubeugen, weisen wir nochmals darauf hin, dass eine Abrechnungsauffälligkeit bei den Hausarztvermittlungsfällen erst dann zu vermuten ist, wenn in einer Arztpraxis in der Arztgruppe der Haus- bzw. Kinderärzte der Anteil der Fälle mit der Abrechnung der GOP 03008 und 04008 EBM den Wert von 15% aller Praxisfälle in dem jeweiligen Quartal überschreitet.

Beispiel: Wenn eine Praxis also insgesamt 1000 Fälle/Quartal in der Gruppe der Hausärzte abgerechnet hat, können ohne weitere Prüfung bis zu 15% der Arztgruppenfälle – somit also 150 Fälle – als Hausarztvermittlungsfälle generiert werden. Eine Auffälligkeit wäre nur dann zu vermuten, wenn die Gruppe der Hausärzte dieser Praxis mehr als 150 Fälle als Hausarztvermittlungsfälle abgerechnet hätte.

Weiterhin besteht auch für den Fall, dass eine Hausarztpraxis die 15%-Grenze erreicht, die Möglichkeit, ohne Plausibilitätsrisiko einen schnelleren Termin für Patienten zu vereinbaren, nämlich im Rahmen einer Facharztüberweisung über die Terminservicestelle (TSS) bis Tag 35. Hierbei ist wichtig zu beachten, dass es für Überweisungen mit dem TSS-Dringlichkeits-Code keine Plausibilitätsvorgaben und damit auch keine Begrenzung der Anzahl gibt.

In einer Berufsausübungsgemeinschaft oder in einem MVZ mit mehreren Fachgruppen bezieht sich die Anzahl der Arztgruppenfälle im Rahmen des Hausarztvermittlungsfalls also nur auf die Gruppe der Haus- bzw. Kinderärzte. Doch auch eine Überschreitung der 15%-Grenze ist plausibel, wenn entlastende Gründe gem. § 12 Absatz 3 Nummer 3 der Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gem. § 106d Abs. 6 SGB V (Abrechnungsprüfungs-Richtlinien) vorliegen. Dort heißt es: „Bei einem auffällig hohen Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 können insbesondere berücksichtigt werden: a. fachliche Spezialisierung, b. Betreuung eines besonderen Patientenklientels.“