Elektronische Ersatzbescheinigung als Versichertennachweis ab Juli 2025 verpflichtend

Zum 01.10.2024 wurde eine neue Regelung zur Nutzung eines elektronischen Ersatzverfahrens als Versicherungsnachweis in den Bundesmantelvertrag aufgenommen. Die Anwendung ist zunächst freiwillig, bevor sie ab 01.07.2025 Pflicht für Arztpraxen und Krankenkassen wird.

Durch die elektronische Ersatzbescheinigung soll das Verfahren für Praxen und Krankenkassen vereinfacht werden, wenn die elektronische Gesundheitskarte (eGK) nicht eingelesen werden kann, weil beispielsweise der Patient sie vergessen hat oder sie defekt ist.

Wird beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal keine eGK vorgelegt, gibt es zwei Möglichkeiten:

Variante 1: Nachweis durch den Patienten via App

• Der Patient fordert über eine App der Krankenkasse den Versicherungsnachweis an.

• Die Arztpraxis stellt dem Patienten die KIM-Adresse zur Verfügung, z. B. per QR-Code.

• Der Patient scannt den Code – der Nachweis wird digital via KIM an die Praxis übermittelt.

Variante 2: Praxis fordert Nachweis im Auftrag des Patienten an

• Freiwillige Option für die Arztpraxis

• Über das Praxisverwaltungssystem (PVS) kann – sofern technisch möglich – die Ersatzbescheinigung direkt angefordert werden.

Ausführliche Informationen finden Sie auf unserer Homepage.

Zur Erinnerung: Zulässigkeit und Anwendung des Ersatzverfahrens nach § 291a SGB V und BMV-Ä

Das Ersatzverfahren zur Feststellung des Versicherungsstatus ist nur in Ausnahmefällen zulässig. Es darf nur dann angewendet werden, wenn ein Patient persönlich in der Praxis erscheint, ärztlich behandelt werden soll, jedoch keine elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorgelegt werden kann – etwa wegen Verlust oder technischer Probleme. In diesem Fall kann ein schriftlicher oder elektronischer Nachweis der Krankenkasse die eGK vorübergehend ersetzen, sofern der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat.

Ein rein elektronischer oder schriftlicher Versicherungsnachweis ohne vorherige ärztliche Konsultation – etwa per Fax oder E-Mail – reicht hingegen nicht aus, um eine Verordnung auszustellen oder weitere vertragsärztliche Leistungen abzurechnen. Auch im Rahmen telemedizinischer Kontakte darf das Ersatzverfahren nur bei bereits bekannten Patienten und nach tatsächlichem ärztlichem Kontakt (z. B. per Telefon oder Video) eingesetzt werden.

Ein Behandlungsfall im Sinne des Bundesmantelvertrags-Ärzte liegt nur dann vor, wenn entweder ein persönlicher Praxisbesuch oder eine zulässige telemedizinische Konsultation erfolgt ist. Es wurde uns berichtet, dass es vereinzelt Aussagen von Krankenkassen gibt, wonach eine reine Datenübermittlung den Arztbesuch ersetzen könne, Dies ist rechtlich unzutreffend und irreführend.  Es steht im Widerspruch zur gesetzlichen Intention und gefährdet die medizinische Versorgung.

Ärztinnen und Ärzte sind daher angehalten, das Ersatzverfahren nur nach einem tatsächlichen Arztkontakt zu nutzen und auf die geltenden Vorschriften hinzuweisen, wenn Patienten sich auf Aussagen ihrer Krankenkasse berufen.