Hausarztvermittlungsfall stärker nutzen – Regelungen zu Plausibilität und Terminfristen

Nutzen Sie bitte weiterhin im Sinne einer zügigen fachärztlichen Versorgung und einer kollegialen Zusammenarbeit das Instrument des Hausarztvermittlungsfalls. Für die direkte Vereinbarung eines Termins in einer Facharztpraxis erhält die Hausarztpraxis 15 €, die Facharztpraxis bekommt den gesamten Fall extrabudgetär vergütet. Für die Vereinbarung eines entsprechenden Termins kann auch der eTerminservice der KV Hamburg genutzt werden.

1. Plausibilität
Um Missverständnissen vorzubeugen, weisen wir nochmals darauf hin, dass eine Abrechnungsauffälligkeit bei den Hausarztvermittlungsfällen erst dann zu vermuten ist, wenn in einer Arztpraxis in der Arztgruppe der Haus- bzw. Kinderärzte der Anteil der Fälle mit der Abrechnung der GOP 03008 und 04008 EBM pro Quartal den Wert von 15% überschreitet. 

Beispiel: Wenn eine Praxis also insgesamt 1000 Fälle in der Gruppe der Hausärzte abgerechnet hat, können ohne weitere Prüfung bis zu 15% der Arztgruppenfälle – somit also 150 Fälle – als Hausarztvermitlungsfälle generiert werden. Eine Auffälligkeit wäre nur dann zu vermuten, wenn die Gruppe der Hausärzte dieser Praxis mehr als 150 Fälle als Hausarztvermittlungsfälle abgerechnet hätte. In einer Berufsausübungsgemeinschaft oder in einem MVZ mit mehreren Fachgruppen bezieht sich die Anzahl der Arztgruppenfälle im Rahmen des Hausarztvermittlungsfalls also nur auf die Gruppe der Haus- bzw. Kinderärzte. Doch auch eine Überschreitung der 15%-Grenze ist plausibel, wenn entlastende Gründe gem. § 12 Absatz 3 Nummer 3 der Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen gemäß § 106d Abs. 6 SGB V (Abrechnungsprüfungs-Richtlinien) vorliegen. Dort heißt es: „Bei einem auffällig hohen Anteil der Fälle mit Abrechnung der GOP 03008 und 04008 können insbesondere berücksichtigt werden: a. fachliche Spezialisierung, b. Betreuung eines besonderen Patientenklientels.“

Weiterhin besteht auch für den Fall, dass eine Hausarztpraxis die 15%-Grenze erreicht, die Möglichkeit, ohne Plausibilitätsrisiko einen schnelleren Termin für Patienten zu vereinbaren, nämlich im Rahmen einer Facharztüberweisung über die Terminservicestelle (TSS) bis Tag 35. Für diese Überweisungen mit dem TSS-Dringlichkeits-Code bestehen keine Plausibilitätsvorgaben und somit auch keine Begrenzung der Anzahl.

2. Terminfristen
Der Facharzttermin, der im Rahmen des Hausarztvermittlungsfalls vereinbart wird, kann vom Folgetag (Tag 1) an bis zum 23. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit stattfinden. 

Innerhalb dieser Frist kann der Grund für die Vermittlung in der Abrechnungsdatei angegeben werden, muss er aber nicht.

Zum Hintergrund: Ein Hausarztvermittlungsfall, bei der die fachärztliche Behandlung zwischen Tag 5 und Tag 23 nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt beginnt, ist dann abrechnungsfähig, wenn eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des
Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar ist. Der Termin muss also nicht innerhalb von vier Tagen stattfinden, wie es im TSVG bis Ende 2022 galt. Die jeweilige Dringlichkeit von Tag 1 bis Tag 23 kann der jeweiligen Indikation entsprechend im Rahmen des Vermittlungsprozesses individuell vereinbart werden. Der Facharzttermin, der im Rahmen des Hausarztvermittlungsfalls vereinbart wird, kann auch ab dem 24. Tag bis zum 35. Tag stattfinden; in diesem Fall ist eine medizinische Begründung in der Abrechnung anzugeben.

 3. Besonders dringliche Fälle
Für besonders dringliche Fälle empfehlen wir, auch kurzfristige Termine anzubieten und/oder die direkten Kontaktmöglichkeiten weiter auszubauen.