Fragen und Antworten für Praxen zur GKV-/PKV-Sprechstunde

In jüngster Zeit erhält die KV Hamburg Fragen zum rechtlichen Rahmen, innerhalb dessen Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Vertragspsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten Privatsprechstunden anbieten können, ohne ihren Pflichten gegenüber gesetzlich Versicherten und dem Sicherstellungsauftrag zu verletzen. Im Folgenden finden Sie die wichtigsten Fragen und Antworten der KV Hamburg zu dem Thema.

Soweit im Folgenden von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten die Rede ist, sind hierunter auch die weiteren vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Leistungserbringer zu verstehen, soweit sich aus dem jeweiligen Zusammenhang nichts anderes ergibt.

Zeitlicher Umfang des Versorgungsauftrags: Sprechstundenangebot in der vertragsärztlichen Praxis

1.  In welchem zeitlichen Umfang habe ich Sprechstunden für GKV-Versicherte zu organisieren?

Gem. § 98 Abs. 2 Nr. 10 SGB V, § 19a Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV ist ein Arzt / eine Ärztin durch die Zulassung grundsätzlich verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Ein diesbezüglich voller Versorgungsauftrag (volle Zulassung) verpflichtet gem. §§ 98 Abs. 2 Nr. 10 SGB V i.V.m. 19a Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV, 17 Abs. 1a Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) zu mindestens 25 Sprechstunden pro Woche für GKV-Versicherte.

Bestimmte Fachärzte und Fachärztinnen der grundversorgenden und wohnortnahen Patientenversorgung haben bei einem vollen Versorgungsauftrag davon mindestens 5 offene Sprechstunden ohne gesonderte Terminvereinbarung anzubieten.

Zu den Fachärztinnen und Fachärzte der grundversorgenden und wohnortnahen Patientenversorgung gehören: Augenärzte, Chirurgen, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Hautärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Nervenärzte, Neurologen, Neurochirurgen, Orthopäden, Psychiater und Urologen (§ 17 Abs. 1a S. 3 BMV-Ä).

Bei einem reduzierten Versorgungsauftrag gelten die Sprechstundenzeiten pro Woche anteilig, je nach Umfang des Versorgungsauftrags (§ 19a Abs. 1 S. 4 Ärzte-ZV, § 17 Abs. 1a S. 4 BMV-Ä).

Die vertragsärztliche Tätigkeit ist zeitlich überwiegend an dem Vertragsarztsitz auszuüben, wenn sie zusätzlich an einem oder weiteren Tätigkeitsorten außerhalb des Vertragsarztsitzes ausgeübt wird.

Vorstehende Regelungen die Sprechstunden betreffend gelten gem. § 17 Abs. 1b BMV-Ä für angestellte Ärztinnen und Ärzte unter Berücksichtigung des vom Zulassungsausschuss genehmigten Tätigkeitsumfangs entsprechend.

2. Was zählt als „Sprechstundenzeiten“?

Als Sprechstunden gelten gem. § 17 Abs. 1a BMV-Ä Zeiten, in denen der Vertragsarzt / die Vertragsärztin für die Versorgung der Versicherten unmittelbar zur Verfügung steht. Auf die Sprechstundenzeiten werden die Besuchszeiten des Vertragsarztes / der Vertragsärztin angerechnet (§ 17 Abs. 1a S. 2 und 6 BMV-Ä). Ebenso sind Tätigkeiten auf die Mindestsprechstundenzeiten anzurechnen, die Vertragsärzte / Vertragsärztinnen im Rahmen spezialisierter Tätigkeitsbereiche, z.B. termingebunden als ambulante Operationen, ausüben.

3. Wie habe ich die Sprechstunden anzubieten / zu verteilen? Kann ich zum Beispiel die Sprechstunden für GKV-Behandlungen auf einzelne Tage pro Woche verteilen?

Bei der Verteilung der Sprechstunden gelten die bundesmantelvertraglichen Vorschriften. Ein ausdrückliches Verbot, die verpflichtenden Mindestsprechstunden von 25 Stunden pro Woche auf z. B. 4 Tage zu verteilen, ist hier nicht geregelt. Diesbezüglich vorgegeben wird in § 17 Abs. 1 S. 1 BMV-Ä, dass der Vertragsarzt / die Vertragsärztin Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung von mindestens 25 Wochenstunden (bei vollem Versorgungsauftrag) festzusetzen und auf einem Praxisschild bekanntzugeben hat.

Gem. § 17 Abs. 2 BMV-Ä sind bei der Verteilung der Sprechstunden die Besonderheiten des Praxisbereichs und die Bedürfnisse der Versicherten (z.B. durch Sprechstunden am Abend oder an Samstagen) zu berücksichtigen. Diese Vorgaben gelten gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sowohl für die Verteilung der Sprechstunden über den Tag als auch für die Verteilung der Sprechstunden über die Woche. Die Sprechstunden seien danach grundsätzlich gleichmäßig auf die einzelnen Wochentage zu verteilen und nicht etwa auf einzelne Tage (z.B. Montag und Dienstag zu je 10 Stunden) zu „blocken“. Es entspreche den Bedürfnissen der Versicherten am ehesten, wenn sie den Vertragsarzt/-ärztin an jedem Werktag aufsuchen können (BSG, Urteil vom 20.11.2016, Az.: B 6 KA 38/15 R).

4. Welche Konsequenzen ergeben sich, wenn die geforderten Mindestsprechstundenzeiten nicht einhalten werden?

Die KV ist gem. § 95 Abs. 3 S. 4 SGB V verpflichtet, die Einhaltung der vorgegebenen Sprechstunden von mindestens 25 Stunden wöchentlich (bzw. bei einem reduzierten Versorgungsauftrag entsprechend anteilig) zu überprüfen. Dies erfolgt insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand.

Wird die geforderte Mindestsprechstundenanzahl in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Quartalen unterschritten, hat die KV gem. § 19a Abs. 4 Ärzte-ZV den Vertragsarzt / die Vertragsärztin aufzufordern, umgehend die Anzahl der Sprechstunden zu erhöhen bzw. den tatsächlichen Leistungsumfang auszuweiten oder den Versorgungsauftrag zu beschränken. Kann der Vertragsarzt / die Vertragsärztin keine rechtfertigenden Gründe für das Unterschreiten vortragen oder ist er / sie der Aufforderung nicht nachgekommen, hat die KV die Vergütung zu kürzen. Bei wiederholtem oder fortgesetztem Verstoß kommt auch eine vollständige oder anteilige Entziehung der Zulassung durch den Zulassungsausschuss in Betracht.

Weitere Folge kann auch die Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegenüber einzelnen Mitgliedern der KV sein.

5. Kann ich zusätzlich Privatsprechstunden anbieten?

Es besteht kein normiertes Verbot für Vertragsärzte / Vertragsärztinnen, Privatsprechstunden anzubieten. Wird eine Privatsprechstunde z.B. an einem bestimmten Wochentag angeboten, gilt gem. § 17 Abs. 2 BMV-Ä weiterhin, dass bei der Verteilung der Sprechstunden die Besonderheiten des Praxisbereichs und die Bedürfnisse der Versicherten (z.B. durch Sprechstunden am Abend oder an Samstagen) zu berücksichtigen sind. Ebenso sind die gesetzlich vorgeschriebenen wöchentlichen Mindestsprechstunden gem. § 17 Abs. 1, 1a BMV-Ä, § 19a Ärzte-ZV einzuhalten.

6. Wann kann ich GKV-Versicherte in einer Privatsprechstunde behandeln und eine Vergütung nach GOÄ verlangen?

Ob der Vertragsarzt / die Vertragsärztin von dem / der Versicherten eine Vergütung verlangen kann, hängt davon ob, ob die bundesmantelvertraglichen Voraussetzungen hierfür vorliegen: Der Vergütungsanspruch des Vertragsarztes / der Vertragsärztin besteht grundsätzlich gegenüber der KV. Es besteht in der Regel kein Vergütungsanspruch gegenüber dem / der Versicherten für die Erbringung von GKV-Leistungen. Der / Die Versicherte hat gem. § 18 Abs. 8 S. 1 BMV-Ä Anspruch auf Sachleistung.

Der Vertragsarzt / Die Vertragsärztin darf von einem / einer Versicherten gem. § 18 Abs. 8 Nr. 1 BMV-Ä eine Vergütung fordern, wenn die elektronische Gesundheitskarte vor der ersten Inanspruchnahme im Quartal nicht vorgelegt worden ist bzw. ein Anspruchsnachweis gem. § 19 Abs. 2 BMV-Ä nicht vorliegt und nicht innerhalb einer Frist von 10 Tagen nach der ersten Inanspruchnahme nachgereicht wird.

Im Übrigen ist ein Vergütungsanspruch gegenüber dem / der Versicherten für GKV-Leistungen nur gegeben, wenn gem. § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä der / die Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich erklärt. Der / Die Versicherte darf bei seiner / ihrer Entscheidung durch den Arzt / die Ärztin oder das Praxispersonal nicht beeinflusst werden (§ 128 Abs. 5a SGB V, § 18 Abs. 8 S. 2 BMV-Ä), z.B. durch Ablehnung der GKV-Behandlung mit dem Angebot einer Behandlung im Rahmen einer Privatsprechstunde auf eigene Kosten.

Privatärztlich abrechnungsfähig sind einzelne Leistungen gem. § 18 Abs. 8 Nr. 3 BMV-Ä als sog. „Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)“, die der Vertragsarzt / die Vertragsärztin erbringt und die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind. In diesen Fällen muss jedoch der Patient / die Patientin zuvor der privatärztlichen Leistungserbringung zugestimmt haben und er / sie muss auf die Pflicht zur Kostenübernahme hingewiesen worden sein.

7. Darf ich die GKV-Behandlung ablehnen und den Versicherten / die Versicherte auf eine Privatsprechstunde verweisen?

Die Ablehnung der Behandlung GKV-Versicherter ist nur in begründeten Fällen gem. § 13 Abs. 7 BMV-Ä möglich. Der Vertragsarzt / die Vertragsärztin ist berechtigt, die Behandlung abzulehnen, wenn der / die (volljährig) Versicherte nicht vor der Behandlung die eGK vorlegt oder ein Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen nach Anlage 4 BMV-Ä (elektronische Ersatzbescheinigung) von der Krankenkasse übermittelt wird, es sei denn, es liegt eine akute Behandlungsbedürftigkeit oder eine nicht persönliche Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Versicherten vor.

Im Übrigen besteht nur in begründeten Fällen eine Berechtigung, die Behandlung des Versicherten abzulehnen. Ein begründeter Fall liegt insbesondere bei einer Störung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin oder einer besonderen Überlastungssituation der Praxis (Kapazität ist erschöpft z.B. auch aufgrund des Fachkräftemangels oder wegen Umstrukturierungen in der Praxis) vor.

Unzulässig ist eine Ablehnung der Behandlung aus finanziellen Gründen. So stellen z.B. die Hinweise, das GKV-Budget sei erschöpft oder eine Leistung werde nicht kostendeckend vergütet, im Zusammenhang mit der Ablehnung der Behandlung auf GKV-Kosten einen Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten dar.

Unzulässig ist es ferner, wenn dem / der Versicherten offeriert wird, er / sie könne einen (schnelleren) Termin in der Privatsprechstunde erhalten. Die Initiative für eine privatärztliche Behandlung muss von dem / der Versicherten ausgehen. Ansonsten wäre ein „Verlangen“ des / der Versicherten, wie es § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä vorsieht, nicht anzunehmen. Auch dürfen Vertragsärzte und -ärztinnen gem. § 128 Abs. 5a SGB V und § 18 Abs. 8 S. 2 BMV-Ä Versicherte nicht zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung an Stelle der ihnen zustehenden GKV-Leistung beeinflussen.

Es ist darauf zu achten, dass weder das Praxispersonal noch der Arzt/die Ärztin selbst dem/der Versicherten eine Privatsprechstunde offerieren. Die Initiative für die Inanspruchnahme von Privatsprechstunden muss ohne Einflussnahme von Außen von den Versicherten ausgehen. GKV-Versicherten dürfen auch bei Online-Terminvergaben keine privatärztlichen Behandlungen zu früheren Terminen angeboten werden.

8. Kann ich mein Sprechstundenangebot aufgrund einer Umstrukturierung unverzüglich verringern mit der Folge, dass für bereits in meiner Praxis eingeleitete Behandlungen keine Sprechstundentermine mehr vergeben werden können?

Bei einer Änderung der Sprechstundenzeiten bzw. einer Änderung der Praxisorganisation ist zu beachten, dass bereits begonnene Behandlungen zu beenden sind. Hierzu benötigte Kapazitäten wären grundsätzlich in der Praxisorganisation zu berücksichtigen. Es widerspräche dem Erfordernis einer von dem / der Versicherten eigeninitiativ vor Beginn der Behandlung verlangten privatärztlichen Behandlung gem. § 18 Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä, wenn der Vertragsarzt / die Vertragsärztin oder das Praxispersonal anbieten würden, die Behandlung im Rahmen einer Privatsprechstunde zu beenden. Entsprechendes gilt auch für Behandlungen, die erst abgeschlossen sind, wenn die Patientinnen/Patienten hierzu mehrfach einbestellt werden müssen.

9. Kann ich von den Versicherten eine Gebühr für die Vergabe von Sprechstunden verlangen?

Das Verlangen einer „Gebühr“ für den Zugang zur ärztlichen Versorgung ist nicht erlaubt: Gem. § 18 Abs. 10 BMV-Ä darf der Vertragsarzt / die Vertragsärztin mit Ausnahme für Massagen, Bäder und Krankengymnastik von Versicherten keine Zuzahlung fordern – mithin auch nicht für eine Terminvergabe. Gem. § 128 Abs. 5a SGB V verstoßen Vertragsärzte gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten, wenn sie unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen. Eine Gebühr bedarf immer einer gesetzlichen Grundlage.

10. Kann/muss ich bei Behandlungen/Terminvergaben priorisieren?

Termine sind entsprechend des Behandlungsbedürfnisses der Patientinnen/Patienten zu vergeben (Akut-/Notfallpatienten haben Priorität, Schmerzpatientinnen/-patienten haben zeitnah einen Termin zu bekommen). Ein Recht des Vertragsarztes/der Vertragsärztin, die Behandlung von GKV-Versicherten aus finanziellen Gründen abzulehnen, besteht nicht.

Inhaltliche Erfüllung des Versorgungsauftrags

Welche Leistungen muss ich nach welchen Maßstäben erbringen? Welche ärztlichen Leistungen muss ich nach vertragsärztlichen Bestimmungen anbieten?

Der Vertragsarzt/die Vertragsärztin kann sich – jedenfalls in gewissen Grenzen – auf ein bestimmtes Leistungsangebot spezialisieren. Es sind jedoch gemäß der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts alle „wesentlichen Leistungen des Fachgebiets“ im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung anzubieten und diese bei Bedarf auszuführen, soweit diese vom Leistungskatalog der GKV umfasst sind, für sie im EBM eine Gebührenordnungsposition vorgesehen ist und soweit die fachlichen, persönlichen und apparativ-technischen Voraussetzungen für ihre Erbringung erfüllt werden (z.B. BSG, Urteil vom 14.03.2001, Az.: B 6 KA 54/00, juris Rn. 30, 40).

Wesentliche Leistungen sind solche, ohne deren Erbringung die Tätigkeit im jeweiligen Fachgebiet nicht sinnvoll ausgeübt werden könnte.

Ausnahmen von der Pflicht zur Leistungserbringung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sind grundsätzlich nur denkbar, wenn die berufsrechtliche Qualifikation die durch Bestimmungen des Vertragsarztrechts eingeschränkten Befugnisse des Arztes übersteigt (z.B. aufgrund einer qualitätssichernden Richtlinie gem. § 135 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) oder aufgrund einer zulässigen und einschränkenden Subspezialisierung (z.B. aufgrund der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung in Form einer beschränkten Sonderbedarfszulassung).

Hinweis: Die Darstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Die Ausführungen geben einen allgemeinen Überblick. Die Beurteilung eines Sachverhalts erfolgt stets unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls, sodass Abweichungen von den nachfolgend dargestellten Grundsätzen möglich sind.